Behandeling van slaapproblemen bij Smith Magenis syndroom
Slaapproblemen zijn een kenmerkend probleem bij mensen met het Smith Magenis syndroom. Bij hen is het slaap-waakritme omgekeerd aan dat van ons.
Een SMs-baby en -peuter slapen erg veel en zijn doorgaans erg rustig. Tussen het tweede en vierde jaar ontstaat er echter een ernstige stoornis in het slaap-waakritme. Die bestaat uit het ’s nachts meerdere malen gedurende langere tijd wakker zijn en het veel te vroeg ontwaken. Er kan dan sprake zijn van hoofdbonken tegen de bedrand, huilen en schreeuwen. Overdag, met name ’s middags, is er vaak overmatige slaperigheid en behoefte aan dutjes. Het ‘s avonds in slaap vallen is doorgaans geen probleem. Naarmate de nachtrust ’s nachts vaker is onderbroken en de totale slaaptijd korter is, worden er overdag ook vaker en ernstiger gedragsproblemen gezien.
De slaapproblemen worden veroorzaakt door een omgekeerd 24-uurs melatonineritme. De melatoninespiegel stijgt vanaf 08.00 uur ‘s morgens, piekt rond 14.00 uur en daalt vanaf 22.00 uur. Daardoor is het ’s avonds in slaap vallen meestal geen probleem, maar wordt men ’s nachts vaak wakker. Dit betekent dat meestal een behandeling met melatonine nodig is om ’s nachts door te kunnen slapen. De keuze van de dosis melatonine (hoog of laag) en van het type melatonine (wel of niet vertraagde afgifte) hangt af van de hoogte van de eigen aanmaak van melatonine. Het is dus van groot belang om voorafgaand aan de behandeling een melatoninespiegel overdag te meten. Hiertoe volstaat een éénmalige meting tussen 12:00 en 14:00 uur. Deze meting kan hier worden aangevraagd.
Op basis van de hoogte van de melatoninespiegel overdag kunnen mensen met SMS in twee groepen worden ingedeeld: SMS met hoge eigen melatonine spiegels en SMS met lage eigen melatonine spiegels. Hiertoe volstaat een éénmalige meting overdag. Omdat de melatoninespiegel bij iedereen met het ouder worden een beetje daalt, daalt ook het afkappunt tussen hoge en lage melatoninespiegels naarmate iemand ouder wordt.
Wanneer de in speeksel gemeten melatoninespiegel bij jonge kinderen tussen 12 en 14 uur hoger is dan 15 pg/ml, is sprake van een ‘hoge’ melatoninespiegel en wanneer deze lager is dan 15 pg/ml is sprake van een ‘lage’ melatoninespiegel. Voor kinderen tussen 5 en 15 jaar ligt het afkappunt bij 10 pg/ml. Boven de 15 jaar is bij een melatoninespiegel hoger dan 7 pg/ml sprake van een ‘hoge’ melatoninespiegel en wanneer deze lager is dan 7 pg/ml is sprake van een ‘lage’ melatoninespiegel.
Bij mensen met SMS met een lage melatonine spiegel overdag is de kans groot dat er sprake is van een te trage afbraak van melatonine (slow CYP1A2 metabolizer). Dit komt doordat het enzym dat melatonine afbreekt (CYP1A2) indirect bepaalt hoeveel melatonine er wordt aangemaakt. Dit betekent dat de voorgeschreven dosis melatonine in dat geval veel lager dan ‘normaal’ moet zijn en dat er nooit een melatonine preparaat met verlengde werking voorgeschreven mag worden.
Startdosis melatonine
‘hoge’ melatoninespiegel ‘lage’ melatoninespiegel
Tot 5 jaar 0,5 – 1 mg 0,1 – 0,2 mg
Tussen 5 en 15 jaar 0,3 mg 2 mg
Ouder dan 15 jaar 0,5 mg 3 mg
Bij SMS is er vaak geen inslaapprobleem en wordt melatonine gegeven om ’s nachts door te kunnen slapen. Innemen van melatonine kan dan het beste pas bij het naar bed gaan worden gegeven. Als er wel inslaapproblemen zijn kan melatonine een halfuur voor het naar bed gaan gegeven worden.
Wanneer melatonine te kort werkt (’s morgens nog steeds te vroeg wakker worden) kan het eventueel ook later worden gegeven, bijvoorbeeld wanneer de ouders naar bed gaan.
Soms kan het bij iemand met een ‘hoge’ melatoninespiegel nodig zijn om een melatonine preparaat te gebruiken met een verlengde werking (Circadin of Slenyto).
Kijk bij een gunstig effect van melatonine of een lagere dosis ook effectief is. Stop ten minste eenmaal per jaar gedurende een week het gebruik van melatonine (bij voorkeur in de zomer), om te zien of het geven van melatonine nog wel zinvol is..
Een melatonine spiegel die overdag hoger is dan de grenswaarde tussen hoog en laag geeft vaker aanleiding tot slaperigheid overdag, druk gedrag en het sneller ontstaan van driftbuien dan een melatonine spiegel die lager is dan de grenswaarde. Wanneer deze gedragsproblemen overdag onvoldoende afnemen bij verbetering van de slaap, is het zinvol om de eigen aanmaak van melatonine af te remmen door ’s morgens vroeg een betablokker te geven. De volgende 3 betablokkers kunnen hiervoor gebruikt worden:
Acebutolol (Sectral) 5 – 10 mg/kg
Atenolol (Tenormin) 0,5 – 2 mg/kg
Metoprolol (Selokeen) 1 – 3 mg/kg
Risico op melatonine stapeling.
Controleer 4 weken na het begin van een behandeling de melatoninespiegel overdag. Indien deze is gestegen ten opzichte van de meting voorafgaand aan de behandeling, is sprake van een te trage afbraak van melatonine (slow CYP1A2 metabolism). Als de melatoninespiegel bij controle flink hoger is geworden is er sprake van (beginnende) melatonine stapeling. Stop dan afhankelijk van de hoogte van de melatoninespiegel enkele dagen tot 2 weken met melatonine en hervat met een lagere dosis.
Overweeg op een vaste dag in de week geen melatonine te geven.
Als vanwege melatonine stapeling de dosis melatonine zo laag gekozen moet worden dat effect op slaap te klein is, kan door het CYP1A2 enzym te activeren met omeprazol de afbraak van melatonine overdag worden verbeterd, opdat ’s avonds weer een hogere, meer effectieve, dosis melatonine kan worden gegeven.
Herkennen van melatonine stapeling
Afname van een aanvankelijk gunstig effect van melatonine is het meest herkenbare teken van melatonine stapeling. Afname van het effect van melatonine komt voor bij mensen die melatonine erg traag afbreken. Hierbij ontstaan er na enkele weken van de melatoninebehandeling zowel ’s nachts als overdag zulke hoge melatonine spiegels in het bloed, dat het slaap-waakcentrum in de hersenen ontregeld raakt. Deze hoge melatonine spiegels leiden, in tegenstelling tot wat men zou verwachten, niet tot langdurige slaap, maar juist tot nachtelijk wakker worden en het ’s morgens te vroeg ontwaken. Voor het vlot in slaap vallen helpt het tablet melatonine meestal nog wel. Vaststellen van melatoninestapeling kan door opnieuw een melatoninespiegel overdag (tussen 12:00 en 14:00) te meten.
