Vragenlijst speekseltest NACHT bij een kind Voornaam aanvrager(verplicht) Achternaam aanvrager(verplicht) e-mail aanvrager(verplicht) Naam kind (verplicht) Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht) Geslacht Manvrouw Reden aanvraag test Gezondheid JA, zijn/haar gezondheid is goedNEE, hij/zij heeft een chronische aandoening Indien nee, geef zijn/haar chronische aandoening op: Medicijngebruik NeeJa Indien ja, geef de vaste medicatie op: Slaap Hij/zij heeft doorgaans GEEN slaapproblemenHij/zij heeft doorgaans WEL slaapproblemen Indien slaapproblemen: Inslaapproblemen? JaNee Doorslaapproblemen? JaNee Te vroeg wakker worden? JaNee Kan het kind goed in slaap vallen als hij/zij ’s avonds koffie drinkt? JaNeeHij/zij drinkt geen koffie Vraag aan beide ouders Moeder Kunt u (moeder) goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, ik drink geen koffie Indien u (moeder) 's avonds geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden? Moeilijker in slaap vallenIk lust 's avonds geen koffieWeet ik niet, ik drink geen koffie Vader Kunt u (vader) goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, ik drink geen koffie Indien u (vader) 's avonds geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden? Moeilijker in slaap vallenIk lust 's avonds geen koffieWeet ik niet, ik drink geen koffie Eventuele extra opmerkingen: Als u na betaling van mij geen email ontvangt, kijk dan uw uw spambox!! Δ
