Vragenlijst speekseltest nacht Voornaam aanvrager (verplicht) Achternaam aanvrager (verplicht) e-mail aanvrager (verplicht) Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht) Geslacht Manvrouw Reden aanvraag test Gezondheid Ja, gezondheid is goedNee, heb chronische aandoening Indien nee, geef uw chronische aandoening op: Medicijngebruik NeeJa Indien ja, geef uw vaste medicatie op (ook eventuele supplementen noemen): Slaap Ik heb doorgaans GEEN slaapproblemenIk heb doorgaans WEL slaapproblemen Indien slaapproblemen, waarom gaat het dan?: Inslaapproblemen? JaNee Doorslaapproblemen? JaNee Te vroeg wakker worden? JaNee Kunt u goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, want ik drink ook overdag geen koffie Indien u geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Eventuele extra opmerkingen: Als u na betaling van mij geen email ontvangt, kijk dan uw uw spambox!! Δ
