Vragenlijst speekseltest nacht Voornaam aanvrager(verplicht) Achternaam aanvrager(verplicht) e-mail aanvrager(verplicht) Indien test bedoeld is voor kind, hier zijn/haar naam: Geboortedatum (verplicht) Geslacht Manvrouw Reden aanvraag test Gezondheid Ja, gezondheid is goedNee, heb chronische aandoening Indien nee, geef uw chronische aandoening op: Medicijngebruik NeeJa Indien ja, geef uw vaste medicatie op: Slaap Ik heb doorgaans GEEN slaapproblemenIk heb doorgaans WEL slaapproblemen Indien slaapproblemen: Inslaapproblemen? JaNee Doorslaapproblemen? JaNee Te vroeg wakker worden? JaNee Kunt u goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, drink geen koffie Indien u geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Vraag aan beide ouders INDIEN DE TEST BIJ EEN KIND WORDT GEDAAN Moeder Kunt u (moeder) goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, drink geen koffieniet van toepassing Indien u (moeder) geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Vader Kunt u (vader) goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, drink geen koffieniet van toepassing Indien u (vader) geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Eventuele extra opmerkingen: