Fragebogen SMS 1. Daten zum Kind/Jugendlichen/Erwachsenen mit SMS (die Felder mit * sind Pflichtfelder) Vorname* Name* Mailadresse* Name und Adresse, an die der Speicheltest geschickt werden soll: Vorname/Name* Straße* Postleitzahl* Ort* Land* Geburtsdatum* Sex MännlichWeiblich SMS Diagnose DeletionMutationNicht bekannt 2. Einnahme von Melatonin JA, melatonin wird bereits eingenommenNEIN, es wird noch kein melatonin eingenommen Falls JA, welchen Produktnamen hat das Melatonin Präparat? Falls JA, wieviel Milligramm Melatonin werden verabreicht? Handelt es sich bei dem Präparat um ein schnell freisetzendes Melatonin (nicht-retardiert) oder um ein verzögert freisetzendes Melatonin (retardiert)?? nicht-retardiertretardiertnicht bekannt 3. Einnahme anderer Medikamente JANEIN Falls JA, welche und Dosierung?: 4. Schlafverhalten Zum ersten Mal tagsüber schnell/leicht einschlafen ab etwa .... Uhr. Zu-Bett-Geh-Zeit am Abend gegen .... Uhr. Zum ersten Mal nachts wach werden gegen .... Uhr. Nicht mehr einschlafen können ab etwa .... Uhr. 5. Gibt es gesundheitliche Einschränkungen? JANEIN Falls ja, welche chronische Erkrankung liegt vor? 6. Frage an die Eltern Können Sie nachts gut schlafen, nachdem Sie abends Kaffee getrunken haben? Mutter JANEINIch trinke nie Kaffee Wenn Sie (Mutter) keinen Kaffee trinken, was ist der Grund dafür? Vater JANEINIch trinke nie Kaffee Wenn Sie (Vater) keinen Kaffee trinken, was ist der Grund dafür? Raum für eigene Anmerkungen: Δ
