Behandeling van slaapproblemen bij Smith Magenis syndroom
Slaapproblemen zijn een kenmerkend probleem bij mensen met het Smith Magenis syndroom. Bij hen is het slaap-waakritme omgekeerd aan dat van ons.
Een SMs-baby en -peuter slapen erg veel en zijn doorgaans erg rustig. Tussen het tweede en vierde jaar ontstaat er echter een ernstige stoornis in het slaap-waakritme. Die bestaat uit het ’s nachts meerdere malen gedurende langere tijd wakker zijn en het veel te vroeg ontwaken. Er kan dan sprake zijn van hoofdbonken tegen de bedrand, huilen en schreeuwen. Overdag, met name ’s middags, is er vaak overmatige slaperigheid en behoefte aan dutjes. Het ‘s avonds in slaap vallen is doorgaans geen probleem. Naarmate de nachtrust ’s nachts vaker is onderbroken en de totale slaaptijd korter is, worden er overdag ook vaker en ernstiger gedragsproblemen gezien.
De slaapproblemen worden veroorzaakt door een omgekeerd 24-uurs melatonineritme. De melatoninespiegel stijgt vanaf 08.00 uur ‘s morgens, piekt rond 14.00 uur en daalt vanaf 22.00 uur. Daardoor is het ’s avonds in slaap vallen meestal geen probleem, maar wordt men ’s nachts vaak wakker. Dit betekent dat meestal een behandeling met melatonine nodig is om ’s nachts door te kunnen slapen. De keuze van de dosis melatonine (hoog of laag) en van het type melatonine (wel of niet vertraagde afgifte) hangt af van de hoogte van de eigen aanmaak van melatonine. Het is dus van groot belang om voorafgaand aan de behandeling een melatoninespiegel overdag te meten. Hiertoe volstaat een éénmalige meting tussen 12:00 en 14:00 uur. Deze meting kan hier worden aangevraagd.
Op basis van de hoogte van de melatoninespiegel overdag kunnen mensen met SMS in twee groepen worden ingedeeld: SMS met hoge eigen melatonine spiegels en SMS met lage eigen melatonine spiegels. Hiertoe volstaat een éénmalige meting overdag. Wanneer de in speeksel gemeten melatoninespiegel tussen 12 en 14 uur hoger is dan 10 pg/ml is sprake van een ‘hoge’ melatoninespiegel en wanneer deze lager is dan 10 pg/ml is sprake van een ‘lage’ melatoninespiegel. Een melatonine spiegel die overdag hoger is dan 10 pg/ml geeft vaker aanleiding tot slaperigheid overdag, druk gedrag en het sneller ontstaan van driftbuien dan een melatonine spiegel die lager is dan 10 pg/ml. In dat geval kan het nodig zijn om de eigen melatonineproductie overdag af te remmen met een selectieve bèta-1-blokker te remmen (acebutolol, atenolol of metoprolol).
SMs met melatoninespiegel overdag hoger dan 10 pg/ml
- Hierbij wordt een ‘normale’ melatonine dosis voorgeschreven:
- Kinderen tot 10 jaar: 0,5 mg tot 1,0 mg.
- Kinderen vanaf 10 jaar en volwassenen: 1 mg tot 3 mg.
- Bij gunstig effect kijken of lagere dosis ook effectief is.
- Bij langdurig gebruik: Stop ten minste eenmaal per jaar gedurende een week het gebruik van melatonine (bij voorkeur in de zomer).
- Bij SMs is er doorgaans geen inslaapprobleem en wordt melatonine gegeven om ’s nachts door te kunnen slapen. Innemen van melatonine kan daarom het beste pas bij het naar bed gaan worden gegeven. Wanneer melatonine te kort werkt (’s morgens nog steeds te vroeg wakker worden) kan het eventueel ook later worden gegeven, bijvoorbeeld wanneer de ouders naar bed gaan.
- Soms kan het nodig zijn om een melatonine preparaat te gebruiken met een verlengde werking (Circadin 2mg of Slenyto 1mg).
- Wanneer gedragsproblemen overdag onvoldoende afnemen bij verbetering van de slaap, is het zinvol om de aanmaak van melatonine af te remmen door ’s morgens vroeg een betablokker te geven. De volgende 3 betablokkers kunnen hiervoor gebruikt worden:
- Acebutolol (Sectral) 5 – 10 mg/kg
- Atenolol (Tenormin) 0,5 – 2 mg/kg
- Metoprolol (Selokeen) 1 – 3 mg/kg
SMs met melatoninespiegel overdag lager dan 10 pg/ml
Bij mensen met SMS met een lage melatonine spiegel overdag is de kans groot dat er sprake is van een te trage afbraak van melatonine (CYP1A2 slow metaboliser). Dit komt doordat het enzym dat melatonine afbreekt (CYP1A2) indirect bepaalt hoeveel melatonine er wordt aangemaakt. Dit betekent dat de voorgeschreven dosis melatonine lager dan ‘normaal’ moet zijn en dat er nooit een melatonine preparaat met verlengde werking voorgeschreven mag worden.
- Kinderen tot 10 jaar: 0,1 mg tot 0,2 mg.
- Kinderen vanaf 10 jaar en volwassenen: 0,3 tot 0,5 mg.
- Bij gunstig effect kijken of lagere dosis ook effectief is. Controleer na 4 weken de melatoninespiegel overdag. Indien deze is gestegen is sprake van een (beginnende) melatonine stapeling en dient de dosis te worden verlaagd.
- Bij hoge melatoninespiegel tijdens gebruik: afhankelijk van de hoogte enkele dagen (<50 pg/ml) tot 2 weken (>50 pg/ml) stoppen met melatonine en hervatten met lagere dosis.
- Overweeg op een vaste dag in de week geen melatonine te geven.
- Als vanwege melatonine stapeling de dosis melatonine zo laag gekozen moet worden dat effect op slaap te klein is, kan door het CYP1A2 enzym te activeren met omeprazol de afbraak van melatonine overdag worden verbeterd, opdat ’s avonds weer een hogere, meer effectieve, dosis melatonine kan worden gegeven.
Herkennen van melatonine stapeling
Afname van een aanvankelijk gunstig effect van melatonine is het klinische kenmerk van melatoninestapeling. Afname van het effect van melatonine komt voor bij mensen die melatonine erg traag afbreken. Hierbij ontstaan er binnen enkele weken van de melatoninebehandeling zowel ’s nachts als overdag zulke hoge melatonine spiegels in het bloed, dat het slaap-waakcentrum in de hersenen ontregeld raakt. Deze hoge melatonine spiegels leiden, in tegenstelling tot wat men zou verwachten, niet tot langdurige slaap, maar juist tot nachtelijk wakker worden en het ’s morgens te vroeg ontwaken. Voor het vlot in slaap vallen helpt het tablet melatonine meestal nog wel. Vaststellen van melatoninestapeling kan door een melatoninespiegel overdag (tussen 12:00 en 14:00) te meten. Voor een goede beoordeling van de uitslag van een dagmeting is wel van belang dat voorafgaand aan de behandeling met melatonine reeds een melatoninespiegel overdag was gemeten. Bij de meting kan namelijk geen onderscheid worden gemaakt tussen de in het lichaam gemaakte melatonine en de melatonine uit een tablet.
