Vragenlijst speekseltest middag Voornaam aanvrager(verplicht) Achternaam aanvrager(verplicht) e-mail aanvrager(verplicht) Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht) Geslacht ManVrouw Reden aanvraag test Gebruikt u melatonine? JaNee Indien u melatonine gebruikt, welk merk melatonine gebruikt u? Indien u melatonine gebruikt, hoeveel milligram melatonine gebruikt u? Indien u melatonine gebruikt, is dat dan 'gewone' melatonine of melatonine met vertraagde afgifte? gewoonvertraagde afgifteweet ik niet Hoe is uw gezondheid? Ja, gezondheid is goedNee, heb chronische aandoening Indien nee, geef uw chronische aandoening op: Medicijngebruik NeeJa Geef uw vaste medicatie op (inclusief supplementen): Slaap Ik heb doorgaans geen slaapproblemenIk heb doorgaans wel slaapproblemen Indien slaapproblemen: Inslaapproblemen? JaNee Doorslaapproblemen? JaNee Te vroeg wakker worden? JaNee Kunt u goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, drink geen koffie Indien u geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Eventuele extra opmerkingen: Als u na betaling van mij geen email ontvangt, kijk dan uw uw spambox!! Δ
