Vragenlijst speekseltest MIDDAG bij een kind Voornaam aanvrager(verplicht) Achternaam aanvrager(verplicht) e-mail aanvrager(verplicht) Naam kind (verplicht) Geboortedatum dd-mm-jjjj (verplicht) Geslacht ManVrouw Reden aanvraag test Gebruikt uw kind melatonine? JaNee Indien uw kind melatonine gebruikt, welk merk melatonine gebruikt hij/zij? Indien uw kind melatonine gebruikt, hoeveel milligram melatonine gebruikt hij/zij? Indien uw kind melatonine gebruikt, is dat dan 'gewone' melatonine of melatonine met vertraagde afgifte? gewoonvertraagde afgifteweet ik niet Hoe is zijn/haar gezondheid? Ja, gezondheid is goedNee, heeft chronische aandoening Indien nee, geef zijn/haar chronische aandoening op: Medicijngebruik NeeJa Geef zijn/haar vaste medicatie op: Slaap Mijn kind heeft doorgaans geen slaapproblemenMijn kind heeft doorgaans wel slaapproblemen Indien slaapproblemen: Inslaapproblemen? JaNee Doorslaapproblemen? JaNee Te vroeg wakker worden? JaNee Kan hij/zij goed in slaap vallen als hij/zij ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, hij/zij drinkt geen koffie Vraag aan beide ouders Moeder Kunt u (moeder) goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, drink geen koffie Indien u (moeder) geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Vader Kunt u (vader) goed in slaap vallen als u ’s avonds koffie drinkt? JaNeeWeet ik niet, drink geen koffie Indien u (vader) geen koffie drinkt, wat is daarvan de reden?: Eventuele extra opmerkingen: Als u na betaling van mij geen email ontvangt, kijk dan uw uw spambox!! Δ
