Melatonine eerste keus slaapmiddel voor mensen met autisme

Vorige week verscheen de richtlijn van de American Academy of Neurology. Die noemt melatonine als eerste keus als slaapmiddel voor kinderen en volwassenen met autisme, als slaaphygiënemaatregelen niet of niet genoeg helpen.

Meer dan de helft (tussen 44 en 83 procent) van de kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) heeft slaapproblemen die het dagelijks functioneren negatief beïnvloeden. Eigenlijk elk type slaapprobleem kan voorkomen, met name problemen met in slaap vallen, ’s nachts wakker worden en uit bed komen, ’s morgens te vroeg wakker worden en niet opnieuw in slaap vallen. Ook een onregelmatig slaap-waakritme en slaperigheid overdag door een duidelijk tekort aan totale slaapduur komen vaak voor. Dat slaapproblemen bij mensen met ASS vaak voorkomen kan wellicht worden verklaard doordat stoornissen in het melatonineritme bij hen vaker voorkomen. Ook zijn kinderen met ASS zich minder bewust van tijd en sociale aanwijzingen dat het bedtijd is.

Slaapproblemen komen overigens niet alleen bij kinderen met ASS voor. Een kwart van alle (vooral jonge) kinderen heeft slaapproblemen. Maar deze nemen met het ouder worden doorgaans af. Bij kinderen met ASS is dat doorgaans niet het geval.

Onvoldoende slaap heeft een nadelige invloed op de ontwikkeling en het leervermogen van kinderen met ASS. Ook hebben kinderen met ASS overdag vaker problemen met het reguleren van hun emoties en gedrag met driftbuien als gevolg.

Slaapproblemen bij kinderen met ASS hebben negatieve invloed op de slaap van hun ouders en dus op hun functioneren overdag. Het sociale leven van de volwassenen wordt beperkt en leidt soms tot relatieproblemen bijvoorbeeld omdat de ouderes het niet eens zijn over de aanpak van het slaapprobleem van hun kind. 

Bij de behandeling van slaapproblemen bij kinderen met ASS staan slaaphygiëneadviezen bovenaan: regelmaat in dag- en nachtritme (slapen, eten, enz), geen dutjes in de vier uur vóór bedtijd en een vast bedtijdritueel van maximaal dertig minuten. Stoeien en wilde spelletjes zijn dan taboe, net als mobieltjes en andere beeldschermen.

Bij kinderen met een (ontwikkelings)leeftijd van vijf jaar en jonger kan een gedragsmatige aanpak soelaas bieden. Dit vereist veel geduld en kan eigenlijk alleen uitgevoerd worden met ondersteuning van een slaapoefentherapeut (slaapcoach). Als er behalve van ASS sprake is van een ontwikkelingsachterstand kan een gedragstherapeut of orthopedagoog goede diensten bewijzen.

1. Graduated  extinction (geleidelijk aan afstand nemen) Kinderen die alleen in aanwezigheid van een van de ouders in slaap kunnen vallen, hebben ook ’s nachts een ouder nodig om weer in slaap te vallen als ze wakker zijn geworden. Doe je dat niet, dan zullen die kinderen net zolang uit bed komen of gillen tot je toegeeft.

2. Bedtime fading (opschuiven van de bedtijd) Als je het kind veel later naar bed brengt dan gebruikelijk kun je ervoor zorgen dat het kind extra slaperig is. Als dit lukt, kun je de bedtijd heel geleidelijk naar een eerder tijdstip verplaatsen.

Bij kinderen met een ontwikkelingsleeftijd boven vijf jaar kan cognitieve gedragstherapie worden toegepast. Ook hiervoor kun je bij een slaapoefentherapeut terecht.

Als slaaphygiënemaatregelen niet of niet genoeg helpen noemt de richtlijn van de American Academy of Neurology melatonine eerste keus als slaapmiddel bij kinderen en volwassenen met autisme. Het advies is om 30-60 minuten voor het naar bed gaan een lage dosis melatonine te geven (1-3 mg). Helaas wordt niet gewaarschuwd dat iemand met ASS wellicht melatonine te traag afbreekt. Dit is namelijk bij ongeveer een kwart van de mensen met ASS het geval. Door de trage afbraak kan het zijn dat de ingenomen dosis melatonine de volgende avond niet volledig is afgebroken. Daardoor kan er na enkele weken ook overdag sprake zijn van een hoge melatoninespiegel. Dit ontregelt het slaap-waakritme en helpt melatonine steeds slechter. Dit begint met ’s nachts vaker wakker worden. Of sprake is van een (beginnende) melatoninestapeling kan worden vastgesteld door tijdens de behandeling met melatonine overdag (tussen 12.00 en 14.00 uur) de melatoninespiegel te meten. Deze test kun je via deze website aanvragen.

Bron
Williams Buckley A, Hirtz D, Oskoui M, et al. Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology [published online ahead of print, 2020 Feb 12]. Neurology. 2020;10.1212/WNL.0000000000009033. doi:10.1212/WNL.0000000000009033

Melatonine in moedermelk vermindert kans op autisme

Baby’s die geen borstvoeding hebben gekregen blijken later veel vaker autisme te ontwikkelen dan baby’s die wel met moedermelk werden gevoed. Dit blijkt uit een recent gepubliceerde studie van Ghozy en collega’s. Hierin werden in dertien studies kinderen met autisme met elkaar vergeleken.

Dat borstvoeding bescherming biedt tegen het ontwikkelen van autisme werd al langer vermoed. In 1988 en 1989 werden hierover al twee kleine studies gepubliceerd. Kinderen met autisme bleken daarin vaker geen borstvoeding te hebben gekregen dan kinderen zonder autisme. Het aantal kinderen dat werd onderzocht was te klein om stevige conclusies te kunnen trekken. Na 2006 werden nog eens elf studies gepubliceerd met ongeveer dezelfde uitkomst.

Door deze publicaties samen in een zogeheten meta-analyse bij elkaar op te tellen kregen Ghozy en collega’s veel beter zicht op de relatie tussen autisme en het al of niet borstvoeding krijgen. Ook konden ze onderscheid maken tussen kinderen die als baby ten minste drie of zes maanden volledige borstvoeding kregen en kinderen die al snel bijvoeding kregen. Bij kinderen die korter dan drie maanden borstvoeding kregen en al snel werden bijgevoed, verminderde het risico op autisme met ruim de helft (58%) ten opzichte van baby’s die het zonder borstvoeding moesten doen. Bij kinderen die ten minste zes maanden volledige borstvoeding kregen nam het risico op krijgen van autisme zelfs met driekwart (76%) af!

De verklaring voor de beschermende rol van borstvoeding is niet eenvoudig te geven. Aangenomen wordt dat autisme zijn oorzaak vindt in genetische aanleg, gecombineerd met invloeden van buitenaf (zoals schadelijke stoffen, straling of tekorten aan bepaalde stoffen). Moedermelk heeft een veelzijdiger samenstelling dan flesvoeding, met name als het gaat om langeketenvetzuren, antistoffen, groeifactoren en antioxidanten.

De meta-analyse van Ghozy en collega’s gaat niet verder in op de antioxidanten in moedermelk. Met name wordt verzuimd te melden dat moedermelk melatonine bevat en dat dit in flesvoeding ontbreekt. Melatonine is niet alleen van belang voor een normaal slaap-waakritme, maar ook voor de ontwikkeling van de hersenen. Een pasgeboren baby is nog niet in staat melatonine aan te maken. Na de geboorte duurt het tussen negen en vijftien weken tot de eigen melatonineproductie op gang komt. Tot die tijd is een baby dus geheel afhankelijk van melatonine die hij via de moedermelk binnenkrijgt. Omdat de eerste maanden na de geboorte van vitaal belang zijn voor de ontwikkeling van de hersenen, kan het ontbreken van melatonine door het niet krijgen van borstvoeding bijdragen aan de ontwikkeling van autisme.

Bronnen
Ghozy S, Tran L, Naveed S, Quynh TTH, Helmy Zayan A, Waqas A, Sayed AKH, Karimzadeh S, Hirayama K, Huy NT. Association of breastfeeding status with risk of autism spectrum disorder: A systematic review, dose-response analysis and meta-analysis. Asian J Psychiatr. 2019 Dec 27;48:101916. doi: 10.1016/j.ajp.2019.101916. [Epub ahead of print]

Manohar H, Pravallika M, Kandasamy P, Chandrasekaran V, Rajkumar RP. Role of Exclusive Breastfeeding in Conferring Protection in Children At-Risk for Autism Spectrum Disorder: Results from a Sibling Case-control Study. J Neurosci Rural Pract. 2018 Jan-Mar;9(1):132-136. doi: 10.4103/jnrp.jnrp_331_17.