Melatonine eerste keus slaapmiddel voor mensen met autisme

Vorige week verscheen de richtlijn van de American Academy of Neurology. Die noemt melatonine als eerste keus als slaapmiddel voor kinderen en volwassenen met autisme, als slaaphygiënemaatregelen niet of niet genoeg helpen.

Meer dan de helft (tussen 44 en 83 procent) van de kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) heeft slaapproblemen die het dagelijks functioneren negatief beïnvloeden. Eigenlijk elk type slaapprobleem kan voorkomen, met name problemen met in slaap vallen, ’s nachts wakker worden en uit bed komen, ’s morgens te vroeg wakker worden en niet opnieuw in slaap vallen. Ook een onregelmatig slaap-waakritme en slaperigheid overdag door een duidelijk tekort aan totale slaapduur komen vaak voor. Dat slaapproblemen bij mensen met ASS vaak voorkomen kan wellicht worden verklaard doordat stoornissen in het melatonineritme bij hen vaker voorkomen. Ook zijn kinderen met ASS zich minder bewust van tijd en sociale aanwijzingen dat het bedtijd is.

Slaapproblemen komen overigens niet alleen bij kinderen met ASS voor. Een kwart van alle (vooral jonge) kinderen heeft slaapproblemen. Maar deze nemen met het ouder worden doorgaans af. Bij kinderen met ASS is dat doorgaans niet het geval.

Onvoldoende slaap heeft een nadelige invloed op de ontwikkeling en het leervermogen van kinderen met ASS. Ook hebben kinderen met ASS overdag vaker problemen met het reguleren van hun emoties en gedrag met driftbuien als gevolg.

Slaapproblemen bij kinderen met ASS hebben negatieve invloed op de slaap van hun ouders en dus op hun functioneren overdag. Het sociale leven van de volwassenen wordt beperkt en leidt soms tot relatieproblemen bijvoorbeeld omdat de ouderes het niet eens zijn over de aanpak van het slaapprobleem van hun kind. 

Bij de behandeling van slaapproblemen bij kinderen met ASS staan slaaphygiëneadviezen bovenaan: regelmaat in dag- en nachtritme (slapen, eten, enz), geen dutjes in de vier uur vóór bedtijd en een vast bedtijdritueel van maximaal dertig minuten. Stoeien en wilde spelletjes zijn dan taboe, net als mobieltjes en andere beeldschermen.

Bij kinderen met een (ontwikkelings)leeftijd van vijf jaar en jonger kan een gedragsmatige aanpak soelaas bieden. Dit vereist veel geduld en kan eigenlijk alleen uitgevoerd worden met ondersteuning van een slaapoefentherapeut (slaapcoach). Als er behalve van ASS sprake is van een ontwikkelingsachterstand kan een gedragstherapeut of orthopedagoog goede diensten bewijzen.

1. Graduated  extinction (geleidelijk aan afstand nemen) Kinderen die alleen in aanwezigheid van een van de ouders in slaap kunnen vallen, hebben ook ’s nachts een ouder nodig om weer in slaap te vallen als ze wakker zijn geworden. Doe je dat niet, dan zullen die kinderen net zolang uit bed komen of gillen tot je toegeeft.

2. Bedtime fading (opschuiven van de bedtijd) Als je het kind veel later naar bed brengt dan gebruikelijk kun je ervoor zorgen dat het kind extra slaperig is. Als dit lukt, kun je de bedtijd heel geleidelijk naar een eerder tijdstip verplaatsen.

Bij kinderen met een ontwikkelingsleeftijd boven vijf jaar kan cognitieve gedragstherapie worden toegepast. Ook hiervoor kun je bij een slaapoefentherapeut terecht.

Als slaaphygiënemaatregelen niet of niet genoeg helpen noemt de richtlijn van de American Academy of Neurology melatonine eerste keus als slaapmiddel bij kinderen en volwassenen met autisme. Het advies is om 30-60 minuten voor het naar bed gaan een lage dosis melatonine te geven (1-3 mg). Helaas wordt niet gewaarschuwd dat iemand met ASS wellicht melatonine te traag afbreekt. Dit is namelijk bij ongeveer een kwart van de mensen met ASS het geval. Door de trage afbraak kan het zijn dat de ingenomen dosis melatonine de volgende avond niet volledig is afgebroken. Daardoor kan er na enkele weken ook overdag sprake zijn van een hoge melatoninespiegel. Dit ontregelt het slaap-waakritme en helpt melatonine steeds slechter. Dit begint met ’s nachts vaker wakker worden. Of sprake is van een (beginnende) melatoninestapeling kan worden vastgesteld door tijdens de behandeling met melatonine overdag (tussen 12.00 en 14.00 uur) de melatoninespiegel te meten. Deze test kun je via deze website aanvragen.

Bron
Williams Buckley A, Hirtz D, Oskoui M, et al. Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology [published online ahead of print, 2020 Feb 12]. Neurology. 2020;10.1212/WNL.0000000000009033. doi:10.1212/WNL.0000000000009033

ADHD door sociale jetlag

Als je tot ’s avonds laat gebruikmaakt van sociale media en te laat in slaap valt, verstoort dat je bioritme en kan dat overdag ADHD veroorzaken. Dit blijkt uit onderzoek van Niall McGowan en collega’s van de Universiteit van Ierland. Zij onderzochten bij 188 gezonde studenten de invloed van te laat en op onregelmatige tijden naar bed gaan en in slaap vallen op alertheid en prestaties overdag. Hierbij bleek dat naarmate iemand een onregelmatiger slaappatroon heeft, zijn prestaties overdag afnamen.

De biologische klok in ons lichaam geeft via het melatonineritme aan wanneer het tijd is om te gaan slapen en wanneer je wakker wordt. Tijdens de slaap voltrekken zich andere stofwisselingsprocessen en treedt herstel op van overdag aangerichte schade. Naarmate je minder gehoor geeft aan dit ritme, door ’s avonds te laat naar bed te gaan of te lang bezig te zijn op sociale media, ontregelt dat je biologische klok. Dit leidt weer tot slaapproblemen waardoor het steeds moeilijker wordt om ’s avonds op tijd naar bed te gaan en ’s morgens op tijd op te staan.
Er ontstaat daardoor als het ware een vicieuze cirkel van steeds slechter slapen en een steeds grotere verstoring van het bioritme. Overdag leidt dit ertoe dat je minder uitgerust bent en slechter presteert. Deze ontregeling van het bioritme heet ‘sociale jetlag’. Aanvankelijk werd dit begrip vooral gebruikt voor stoornissen in het bioritme die worden veroorzaakt door verschillen in slaappatroon tussen werkdagen (te korte slaapduur doordat de wekker vroeg afgaat) en weekend (te laat naar bed en te lang uitslapen). Dit geldt ook voor kinderen die op schooldagen te laat gaan slapen doordat ze te lang bezig zijn met sociale media. Door het blauwe licht van het beeldscherm van mobieltjes en tablets wordt ’s avonds het tijdstip waarop de melatonineaanmaak begint naar een later tijdstip verschoven. Als de wekker afgaat is de melatonineaanmaak nog lang niet begonnen aan de daling. Als je in het weekend probeert je slaaptekort in te halen door lang uit te slapen worden de verschillen tussen het slaappatroon op schooldagen en vrije dagen zo groot dat het bioritme verder verstoord raakt en tot een sociale jetlag leidt.

Niall McGowan en collega’s van de Universiteit van Ierland onderzochten het probleem van de ‘sociale jetlag’ bij 188 gezonde studenten. Allereerst onderzochten zij het bioritme (chronotype) van de studenten, om onderscheid te kunnen maken tussen studenten met een ‘vroeg’ bioritme (vroeg naar bed en vroeg wakker: ‘ochtendmensen’), studenten met een ‘laat’ bioritme (laat naar bed en ’s morgens laat wakker: ‘avondmensen’) en studenten met een ritme dat er tussenin lag (‘normaal slaap-waakritme’). Op basis van de verschillen tussen slaap op werkdagen en vrije dagen, kon worden uitgerekend hoe groot de sociale jetlag was. Ook moesten de studenten vragenlijsten invullen waarmee ze kwaliteit van hun slaap moesten beoordelen. Voor de prestaties overdag werd een veelheid van tests gebruikt die allerlei onderdelen van prestaties en gedrag aangeven (neurocognitieve tests).

Uit dit onderzoek bleek dat naarmate iemand een onregelmatiger slaappatroon heeft, de prestaties overdag afnamen. De mate van alertheid en het vermogen om de juiste beslissingen te nemen verminderden. Impulsiviteit en de neiging tot het nemen van riskante beslissingen groeiden juist. Naarmate de hoeveelheid slaap afnam en de sociale jetlag toenam, ontstonden steeds meer kenmerken van ADHD. De vraag is daarom of er bij kinderen bij wie de diagnose ADHD wordt gesteld, eigenlijk sprake is van de gevolgen van sociale jetlag. In plaats van het voorschrijven van Ritalin, Concerta of methylfenidaat is het beter om eerst naar het slaap-waakritme te kijken.

Veel kinderen met de diagnose ADHD hebben slaapproblemen. Het is dan de vraag of de slaapproblemen veroorzaakt worden door ADHD, of dat de ADHD-kenmerken veroorzaakt worden door onvoldoende slaap. Daar komt bij dat medicijnen die bij ADHD worden voorgeschreven ook kunnen leiden tot slaapproblemen. Vaak zijn oorzaak en gevolg niet goed van elkaar te onderscheiden.

Bron
McGowan NM, Uzoni A, Faltraco F, Thome J, Coogan AN. The impact of social jetlag and chronotype on attention, inhibition and decision making in healthy adults (published online ahead of print, 2020 Jan 14). Sleep Res. 2020;e12974. doi:10.1111/jsr.12974

Melatonine veiliger slaapmiddel bij ziekte van Alzheimer

Slaapmiddelen als temazepam vormen een risicofactor voor het krijgen van de ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie. In een overzichtsartikel wijzen Ettcheto en collega’s van de universiteit van Barcelona op de gevaren van slaaptekort en het gebruik van benzodiazepine slaapmiddelen.

Slaapproblemen komen op oudere leeftijd regelmatig voor. Onvoldoende nachtrust is schadelijk voor de gezondheid, omdat er dan korter melatonine wordt aangemaakt. Daardoor kan het lichaam zich onvoldoende herstellen van de schadelijke invloeden van buitenaf. Melatonine is een lichaamseigen antioxidant.

Slaaptekort kan op den duur leiden tot hoge bloeddruk, suikerziekte en overgewicht. Deze aandoeningen zijn ook een risicofactor voor het ontstaan van de ziekte van Alzheimer. De ziekte van Alzheimer is een aandoening van de hersenen waarbij schadelijke eiwitten worden afgezet buiten (amyloïd) en binnen (neurofibrillaire tangles) de zenuwcellen, waardoor deze hun functie verliezen. Dit gebeurt vooral in hersengebieden die te maken hebben met geheugen, maar ook andere delen van de hersenen kunnen hierdoor worden beschadigd. Van melatonine is bekend dat dit de aanmaak van het schadelijke eiwit amyloïd afremt. Ook is vastgesteld dat mensen die genetische aanleg hebben om de ziekte van Alzheimer te krijgen, ook verlaagde melatoninespiegels hebben. Die lage melatoninespiegels bestaan al vóórdat de verschijnselen van de ziekte van Alzheimer zich aandienen. De lage melatoninespiegels lijken dus niet het gevolg te zijn van de ziekte van Alzheimer, maar aan het ontstaan ervan bij te dragen. Dit laatste verklaart waarom onvoldoende nachtrust schadelijk is voor de gezondheid, omdat er ’s nachts slechts kort melatonine wordt aangemaakt.

Hoe ouder je wordt, hoe minder melatonine je aanmaakt. Waarschijnlijk is dat er mede de oorzaak van dat slaapproblemen toenemen naarmate de leeftijd vordert. Benzodiazepine slaapmiddelen (zoals temazepam en oxazepam) zijn effectief gebleken bij de behandeling van slaapproblemen. Op latere leeftijd geven die middelen echter meer kans op bijwerkingen, zoals sufheid overdag. Ook het risico op vallen wordt groter. Recent onderzoek wijst uit dat langdurig gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot een snellere achteruitgang van de cognitieve vermogens, zoals geheugen en logisch denken. De vraag is of de verbetering van de slaap door benzodiazepine slaapmiddelen wel opweegt tegen de verslechtering van de hersenfunties bij langdurig gebruik. Ettcheto en collega’s van de universiteit van Barcelona stellen dat melatonine een betere keuze is voor de behandeling van slaapproblemen bij mensen met de ziekte van Alzheimer.

Het wordt steeds duidelijker dat de verstoring van het slaap-waakritme niet alleen een gevolg is van de ziekte van Alzheimer, maar dat dat ook het ziekteproces kan versnellen. Behandeling van slaapproblemen is dus belangrijk. De voorkeur lijkt nu uit te gaan naar het gebruik van melatonine in plaats van een benzodiazepine slaapmiddel. Melatonine kan overrigens ook het alzheimerziekteproces afremmen. Voldoende daglicht in de ochtend kan dit effect versterken.

Met de kennis van nu zou het advies aan mensen bij wie de ziekte van Alzheimer in de familie voorkomt kunnen zijn dat ze hun melatoninespiegel laten meten. Een te lage melatoninespiegel kan duiden op een verhoogd risico op alzheimer. In dat geval kan het preventief gebruiken van melatonine zinvol zijn. Meten van de hoogte van de nachtelijke melatoninespiegel kan via deze website worden aangevraagd.

Bronnen
Ettcheto M, Olloquequi J, Sánchez-López E, et al. Benzodiazepines and Related Drugs as a Risk Factor in Alzheimer’s Disease Dementia. Front Aging Neurosci. 2020;11:344. Published 2020 Jan 8. doi:10.3389/fnagi.2019.00344

Havekes R, Heckman PRA, Wams EJ, Stasiukonyte N, Meerlo P, Eisel ULM. Alzheimer’s disease pathogenesis: The role of disturbed sleep in attenuated brain plasticity and neurodegenerative processes. Cell Signal. 2019 Sep 16:109420. doi: 10.1016/j.cellsig.2019.109420. [Epub ahead of print]

Cardinali DP. Melatonin: Clinical Perspectives in Neurodegeneration. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jul 16;10:480. doi: 10.3389/fendo.2019.00480. eCollection 2019.

Melatonine bij slaapproblemen door jeukend eczeem

Atopische dermatitis (of constitutioneel eczeem) is een hardnekkige jeukende huidaandoening waarmee een op de zes kinderen te maken krijgt. De jeuk kan zeer heftig zijn en slaapproblemen veroorzaken. Dit leidt overdag tot slaperigheid of juist druk gedrag en tot slechte schoolprestaties. Daarnaast worden bij mensen met atopische dermatitis ook lagere melatoninespiegels gevonden. Of dit een gevolg is van het slechter slapen, of juist bijdraagt aan een slechtere slaap, is niet duidelijk.

Als oorzaak worden diverse vormen van allergie genoemd, maar de oorzaak van atopische dermatitis blijft vaak onduidelijk. De behandeling bestaat voornamelijk uit smeren van corticosteroïdzalven, maar die zijn vanwege bijwerkingen niet geschikt voor langdurig gebruik. Zalf met propolis of honing kan ook goed helpen, net als massagebehandelingen. Gebruik voor de massages zonnebloem- of kokosnootolie, omdat die een extra een gunstig effect heeft op de huid. Gebruik geen massageolie met etherische oliën, want die bevatten vaak stoffen waarvoor mensen met atopische dermatitis allergisch zijn.

Uit recent dubbelblind onderzoek blijkt melatonine effectief te werken bij inslaapproblemen door jeukend eczeem. Opvallend is ook dat bij de helft van de deelnemers tijdens gebruik van melatonine zowel de slaap als het eczeem .

Bronnen:
Hendricks AJ, Manivannan M, Shi VY. Clinical Pearls on Sleep Management in Atopic Dermatitis. Dermatitis. 2019 Sep/Oct;30(5):287-293. doi: 10.1097/DER.0000000000000523.
Boozalis E, Grossberg AL, Püttgen KB, Cohen BA, Kwatra SG. Itching at night: A review on reducing nocturnal pruritus in children. Pediatr Dermatol. 2018 Jun 26. doi: 10.1111/pde.13562. [Epub ahead of print]
Chang YS, Lin MH, Lee JH, Lee PL, Dai YS, et al. Melatonin Supplementation for Children With Atopic Dermatitis and Sleep Disturbance: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2016 Jan;170(1):35-42. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.3092.
Chang YS, Chou YT, Lee JH, Lee PL, Dai YS, et al. Atopic dermatitis, melatonin, and sleep disturbance. Pediatrics. 2014 Aug;134(2):e397-405. doi: 10.1542/peds.2014-0376. Epub 2014 Jul 14.

Melatonine en de ziekte van Alzheimer

Professor R. Havekes en collega’s van de Neurobiology expertise group van de Universiteit van Groningen beschrijven in een actueel overzichtsartikel de belangrijke rol van melatonine bij de preventie en behandeling van de ziekte van Alzheimer. Andere publicaties van recente datum wijzen in dezelfde richting.

De ziekte van Alzheimer is een aandoening van de hersenen waarbij schadelijke eiwitten worden afgezet buiten (amyloid) en binnen (neurofibrillaire tangles) de zenuwcellen, waardoor deze hun functie verliezen. Dit gebeurt meestal vooral in hersengebieden die te maken hebben met geheugen, maar ook andere delen van de hersenen kunnen hierdoor worden beschadigd. Van melatonine is bekend geworden dat dit de aanmaak van het schadelijke eiwit amyloid afremt. Ook is vastgesteld dat mensen die een genetische aanleg hebben om de ziekte van Alzheimer te krijgen, verlaagde melatoninespiegels hebben al voordat de verschijnselen van de ziekte van Alzheimer zich openbaren. De lage melatoninespiegels lijken dus niet het gevolg van de ziekte van Alzheimer, maar dragen waarschijnlijk bij aan het ontstaan ervan.

Lage melatoninespiegels kunnen leiden tot slaapproblemen. Veel alzheimerpatiënten hebben problemen met in slaap vallen. Ze worden ’s nachts ook vaak wakker. Slaapproblemen beïnvloeden het herstelvermogen van het hersenweefsel negatief en versterken daarmee het ziekteproces binnenin de hersenen. Het wordt steeds duidelijker dat de verstoring van het slaap-waakritme niet alleen een gevolg is van de ziekte van Alzheimer, maar dat het ook het ziekteproces verergert. Behandeling van slaapproblemen is dus belangrijk. Daarbij lijkt het van belang om niet meteen te kiezen voor een gewoon slaapmiddel, maar eerst te meten hoe hoog de melatoninespiegel is. Want bij een te lage melatoninespiegel is het logischer om de slaapproblemen met melatonine te behandelen. Bovendien kan melatonine het ziekteproces van de ziekte van Alzheimer afremmen. Voldoende daglicht in de ochtend kan dit effect versterken.

Met de kennis van nu zou het advies aan mensen bij wie Alzheimer in de familie voorkomt, kunnen zijn hun melatoninespiegel te laten meten. Is die te laag dan kan dit duiden op een verhoogd risico op alzheimer en kan preventief gebruik van melatonine zinvol zijn. Een meting van de nachtelijke melatoninespiegel kan via deze website worden aangevraagd.

Bronnen:
Havekes R, Heckman PRA, Wams EJ, Stasiukonyte N, Meerlo P, Eisel ULM. Alzheimer’s disease pathogenesis: The role of disturbed sleep in attenuated brain plasticity and neurodegenerative processes. Cell Signal. 2019 Sep 16:109420. doi: 10.1016/j.cellsig.2019.109420. [Epub ahead of print]
Cardinali DP. Melatonin: Clinical Perspectives in Neurodegeneration. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jul 16;10:480. doi: 10.3389/fendo.2019.00480. eCollection 2019.
Spinedi E, Cardinali DP. Neuroendocrine-Metabolic Dysfunction and Sleep Disturbances in Neurodegenerative Disorders: Focus on Alzheimer’s Disease and Melatonin. Neuroendocrinology. 2019;108(4):354-364. doi: 10.1159/000494889. Epub 2018 Oct 28.

Slaapproblemen bij ADHD door Ritalin

Veel kinderen met ADHD hebben slaapproblemen. In een aantal gevallen is het gebruik van methylfenidaat (Concerta en Ritalin) hiervan de oorzaak. Meestal gaat het om lang wakker blijven en niet in slaap kunnen vallen. Niet naar bed willen gaan is ook een veelgehoorde klacht. Een groep Italiaanse kinderneurologen en kinderpsychiaters onderzocht 74 kinderen die na starten met methylfenidaat slaapproblemen ontwikkelden. In een open onderzoek kregen alle kinderen melatonine voorgeschreven. De startdosis was 1 mg, in te nemen één tot twee uur voor het naar bed gaan. Bij onvoldoende effect mocht de dosis wekelijks opgehoogd worden met 0,5 mg per keer tot maximaal 5 mg. Bij 61 procent van de kinderen was volgens de ouders sprake van een grote tot zeer grote verbetering. De uiteindelijke dosis was gemiddeld 1,8 mg. De conclusie van de onderzoekers was dat melatonine een effectief en veilig slaapmiddel is voor kinderen met ADHD die slaapproblemen hebben door het gebruik van methylfenidaat.

Op dit onderzoek valt wel het een en ander aan te merken. Allereerst werden de slaapproblemen niet duidelijk gemeten. Zo werd bijvoorbeeld niet gemeten hoeveel minuten het duurde tussen in bed stappen en in slaap vallen. Het resultaat van de behandeling kon dus niet worden gemeten in minuten, maar alleen in mate van tevredenheid van de ouders. Een ander punt van kritiek is dat het onderzoek niet dubbelblind werd uitgevoerd. Dokters en ouders wisten dat er geen placebo’s werden gegeven.

Toch kan de verbetering van de slaap wel degelijk toegeschreven worden aan het gebruik van melatonine. Methylfenidaat kan namelijk de biologische klok verzetten door het moment dat de aanmaak van melatonine begint naar een (nog) later tijdstip van de avond te verschuiven. Dat verklaart ook waarom er tijdens gebruik van methylfenidaat vaak problemen ontstaan met in het slaap vallen. Door één tot twee uur voor bedtijd melatonine te geven prikkel je als het ware de biologische klok om terug te schuiven naar een vroeger tijdstip.

Bronnen

Masi G, Fantozzi P, Villafranca A, Tacchi A, Ricci F, Ruglioni L, Inguaggiato E, Pfanner C, Cortese S. Effects of melatonin in children with attention-deficit/hyperactivity disorder with sleep disorders after methylphenidate treatment. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019 Mar 7;15:663-667. doi: 10.2147/NDT.S193891. eCollection 2019.

Coogan AN & McGowan NM. A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2017 Sep;9(3):129-147. doi: 10.1007/s12402-016-0214-5. Epub 2017 Jan 7.